公务员录用体检操作手册(4)

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　　心脏收缩期杂音强度分级见表2。生理性收缩期杂音，一般心尖区不超过2级，肺动脉瓣区不超过3级，主动脉瓣区不超过1级，杂音性质柔和、吹风样，局限不传导。舒张期杂音均属病理性，杂音响度仅分为轻度或响亮。生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点见表3。

　　表2 心脏收缩期杂音强度分级

级别	杂音特点	震颤
1 2 3 4 5 6	很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略 较易听到，不太响亮 明显的杂音，较响亮 杂音响亮 杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到 杂音震耳，即使听诊器距胸壁一定距离亦可听到	无 无 无或可能有 有 明显 强烈

　　表3 心脏生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点

鉴别要点	生理性杂音	病理性杂音
杂音部位 出现时间 杂音强度 杂音性质 传导范围 易变性   心脏形态	多在二尖瓣或肺动脉瓣听诊区 发生于收缩早期，不掩盖第*音 一般不超过2级 柔和，吹风样 一般比较局限 易变化，时有时无，受呼吸、体位变化的影响 正常	各瓣膜听诊区 占收缩期的大部分或全部，掩盖第*音常在3级以上（主动脉瓣区超过1级） 多粗糙，吹风样或雷鸣样 传导范围较广 持久存在，变化较小，多不受呼吸、体位变化的影响 可有心房或心室增大

　　1.2.3 肺部检查 主要检查方式为望诊、叩诊、听诊，以听诊为主。

　　1)检查体位：受检者取坐位或仰卧位。

　　2)望诊：观察胸廓是否对称、有无畸形，呼吸运动是否均匀一致，胸部皮肤有无静脉曲张、皮疹、蜘蛛痣等。

　　3)叩诊：自肺尖开始，由上而下，两侧对称部位比较。正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时，提示肺、胸、膈或胸壁的病理改变。

　　4)听诊：由肺尖开始，自上而下，先胸后背，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无干、湿啰音及胸膜摩擦音等，必要时结合放射科检查进一步明确诊断。

　　1.2.4 腹部检查 主要检查方式为望诊、触诊，以触诊为主。

　　1)检查体位：受检者取仰卧位，双腿屈起并稍分开，使腹肌放松，做平静腹式呼吸。

　　2)望诊：观察腹部有无隆起、皮疹、腹壁静脉曲张等。

　　3)触诊：检查者站立于受检者右侧，用右手以轻柔动作按顺序触诊腹的各部。检查一般从左下腹开始，按逆时针方向顺序进行，注意腹壁的紧张度、有无压痛、反跳痛以及包块等。触到包块时需注意其位置、大小、形态、质地、有无压痛、搏动以及活动度情况，注意将正常情况与病理性包块区别开来。

　　①肝脏检查：在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者深呼吸，当呼气时，指端压向深部;吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移。如果肝脏增大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随后在剑突下触诊。注意肝脏大小、硬度、边缘厚薄、表面光滑度，以及有无结节、压痛、肝区叩击痛等。

　　肝脏软硬度判定：质软，口唇样硬度;质韧，鼻尖样硬度;质硬，前额样硬度。

　　对肝大者应注意肝上界有无移位，并分别测量肝缘与肋缘、肝缘与剑突根部的距离，注意是否伴有脾脏、淋巴结肿大及其他伴随体征，如消瘦、黄疸、腹水、水肿等，并做进一步检查以明确诊断。

　　②脾脏检查：取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置于受检者左腰部第 7～10 肋处，试将脾脏从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓呈垂直方向，随受检者的深呼吸，有节奏地逐渐由下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如果脾脏增大明显，应按三线测量。触及脾脏时，不仅要注意大小，还要注意其边缘厚薄、硬度、有无压痛或叩击痛、表面是否光滑等。

　　脾脏软硬度判定：同肝脏软硬度判定。

　　1.2.5 神经系统检查 主要以询问病史及视诊观察为主。病史在神经系统疾病的诊断中占有重要位置，应详细搜集，并着重询问精神疾病史、神经疾病史及遗传病家族史等。注意有无肌肉萎缩、震颤、步态异常等体征。必要时可进行相应的神经系统检查，如浅反射、深反射、肌力、肌张力检查等。

　　1.3 外科检查

　　1.3.1 病史搜集 主要记录受检者曾经做过何种重大手术或外伤史情况，名称及发生的时间，目前功能情况。

　　1.3.2 皮肤检查 主要观察有无皮疹、出血点、溃疡、肿物等病变，有无慢性、泛发性、传染性或难以治愈的皮肤病。

　　1.3.3 浅表淋巴结检查

　　1)检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处，应依次检查，以防遗漏。

　　2)检查内容：淋巴结肿大的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连融合，局部皮肤有无红肿，并应注意寻找有无引起淋巴结肿大的原发病灶。

　　1.3.4 头颅检查 观察有无颅骨缺损、凹陷、肿块、畸形等异常，头部运动是否正常，有无活动受限及头部不随意颤动等。可结合病史询问进行。

　　1.3.5 甲状腺检查

　　1)视诊：除生理性肿大(例如在青春期、妊娠及哺乳期可略增大)外，正常人的甲状腺是看不见和摸不到的。如果肿大，应注意其大小、形状、对称性以及随吞咽动作的活动性。

　　2)触诊：医师立于受检者背后，双手拇指放在其颈后，用其他手指从甲状腺软骨向两侧触摸;也可站在受检者面前以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁触诊，同时让其作吞咽动作，注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况(光滑或呈结节感)、压痛、局部有无震颤及血管杂音、甲状腺结节的质地、形状及活动度等。

　　3)甲状腺肿大的分度：Ⅰ度，不能看出肿大但能触及者;Ⅱ度，能看到肿大也能触及但不超出胸锁乳突肌前缘者;Ⅲ度，甲状腺肿大超过胸锁乳突肌前缘者。

　　4)甲状腺肿大的分型：弥漫型，甲状腺呈均匀性肿大，摸不到结节;结节型，在甲状腺上摸到1个或数个结节;混合型，在弥漫肿大的甲状腺上，摸到1个或数个结节。

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（编辑：Paelin）