公务员录用体检操作手册(33)

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　　19.2 诊断要点

　　体检中，眼部疾病的诊断主要依靠病史、眼部阳性体征及全身伴随的阳性体征。由于眼是视觉生物器官，其特殊的光学结构和神经传导性能决定了必须通过特殊的精密仪器检查才能完成，所以体检中常规的眼部检查往往只能发现可疑病例，对部分典型眼病可作出诊断或初步诊断，大部分眼病尚需通过做进一步的特殊检查协助判断。特殊检查项目可根据诊断需要和医院设备条件酌情选择，例如眼压测量可用Schiotz压陷眼压计、手持压平眼压计或Goldmann压平眼压计;视野检查可用弓形视野计或Goldmann视野计，必要时应用计算机自动视野计;眼底病可做眼底血管造影检查;视神经和视路疾病的判断可做视觉诱发电位(VEP)检查等。

　　19.2.1 交感性眼炎

　　1)病史询问要点：一眼有穿通伤病史，注意眼外伤的时间、治疗情况。

　　2)查体要点：注意眼部体征，一般眼外伤后2～8周左右受伤眼仍有活动性炎症表现，且健眼有角膜后沉淀物、房水混浊、玻璃体混浊等色素膜炎体征。

　　3)辅助检查要点：有上述表现者应高度怀疑，并及时组织会诊协助诊断。

　　19.2.2 慢性单纯性青光眼

　　1)病史询问要点：家庭成员中有无患类似眼病者，有无患侧头痛、患眼发胀、雾视等症状。

　　2)查体要点：眼底检查可见青光眼特征性的视盘损害：视盘凹陷大而深(C/D比值≥0.6);上下方盘缘变窄;双侧视盘不对称，双眼C/D比值的差值>0.2。

　　3)辅助检查要点：有上述可疑体征者应进一步检查，包括至少连续3天测单次眼压、24小时眼压曲线和视野检查，应注明使用的眼压计和视野计类型，以供分析判断。要求使用Schiotz压陷眼压计、手持压平眼压计或Goldmann压平眼压计。对高度怀疑者可做计算机自动视野计检查，可大大提高青光眼早期视野改变的诊断率。

　　眼压升高、视盘损害和视野缺损是慢性单纯性青光眼的三大诊断指标，其中2项阳性，即可作出诊断。

　　19.2.3 正常眼压性青光眼

　　1)病史询问要点：家庭成员中有无患类似眼病者，有无患侧头痛、患眼发胀、雾视等症状。

　　2)查体要点：眼底检查可见青光眼特征性的视盘损害(同慢性单纯性青光眼)。

　　3)辅助检查要点：视野检查同慢性单纯性青光眼;眼压正常，校正眼压也在正常范围内;24小时眼压曲线：眼压波动>8 mm Hg。

　　19.2.4 Vogt-小柳原田综合征

　　1)病史询问要点：发病前多有感冒样或其他前驱症状，如头痛、耳鸣、听力下降或头皮过敏等。

　　2)查体要点：眼部检查可见玻璃体混浊，早期眼底视盘充血水肿，脉络膜弥漫性渗出，视网膜水肿，角膜后大小不等的灰白色沉淀物(KP)，前房大量渗出;晚期眼底呈“晚霞样改变”，可见Dalen-Fuchs结节。注意是否伴有听力障碍、白癜风、眉发变白或脱落等全身体征。

　　3)辅助检查要点：通过上述表现即可诊断，一般不需再作其他辅助检查。Vogt-小柳原田综合征的眼部表现与交感性眼炎相似，二者主要通过病史和全身体征相鉴别。

　　19.2.5 Behcet病

　　1)病史询问要点：近年来有无口腔溃疡、生殖器溃疡及类似眼病发作史，注意每年发作次数，有无皮肤病及表现形式。

　　2)查体要点：①有无口腔溃疡;②有无生殖器溃疡和生殖器瘢痕;③有无结节性红斑、毛囊炎、脓丘疹、痤疮样结节等皮肤多形性损害;④有无皮肤过敏反应，如针刺处出现结节和疱疹;⑤眼部检查有无前房渗出或前房积脓、玻璃体混浊、眼底视盘水肿、黄斑水肿、视网膜局限性浸润灶、视网膜血管闭塞等。

　　3)辅助检查要点：上述体征中第1项和后4项中2项阳性者即可确诊，一般不需再作其他辅助检查。

　　19.2.6 视网膜静脉周围炎

　　1)病史询问要点：眼内出血时视力可突然下降。

　　2)查体要点：眼底检查，早期病变可见周边部视网膜灰白色渗出，血管旁白鞘，病变邻近处视网膜出血，玻璃体出血时仅见红光反射;晚期可见视网膜、玻璃体内机化膜形成(即增殖性视网膜病变)，甚至视网膜脱离。

　　3)辅助检查要点：早期或体征不典型者应散瞳做三面镜检查，有条件者可做眼底血管造影，以进一步明确诊断。

　　19.2.7 视网膜色素变性

　　1)病史询问要点：有无夜盲，家庭成员中有无出现类似症状者。

　　2)查体要点：眼底检查可见视盘呈蜡黄色萎缩，视网膜小动脉变细，视网膜色素紊乱(早期)或骨细胞样色素沉着(中晚期)，视网膜呈青灰色。

　　3)辅助检查要点：必要时做视野检查。视野缺损可由环状暗点渐向周围和中央扩大，直至管状视野。

　　19.2.8 糖尿病性视网膜病变

　　1)病史询问要点：有无糖尿病史、糖尿病类型、病程及血糖控制情况。

　　2)查体要点：眼底检查(小曈眼底)，Ⅰ期可见眼底后极部微血管瘤和小出血点;Ⅱ期可见黄白色硬性渗出和出血斑;Ⅲ期可见白色棉絮斑或出血斑。由于公务员入职时年龄段发生DRP晚期眼底改变的机会极少，故Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期略而不谈。

　　3)辅助检查要点：参考实验室检查结果，并在内科协助下确诊。

　　19.3 注意事项

　　19.3.1 关于青光眼的视盘改变 视盘改变是青光眼早期诊断的可靠依据，也是体检中发现青光眼的zui主要阳性体征。青光眼的视盘改变主要表现为：①视盘凹陷进行性扩大和加深;②视盘上下方局限性盘缘变窄，垂直径C/D比值增大，或形成切迹;③双眼视盘凹陷不对称，双眼C/D比值的差值>0.2;④视盘上或盘周浅表性出血;⑤视网膜视神经纤维层缺损。其中以C/D比值的参考价值zui大，但它并不是诊断成立的依据，因部分正常人眼底C/D比值也可较大，即所谓的“生理性凹陷”，所以大凹陷并非都是病理性的。

　　青光眼早期病理性凹陷与生理性凹陷不易区分。体检中对青光眼主要以筛查为目的，仅凭肉眼估计的C/D比值存在一定误差。对青光眼应本着宁严勿漏的原则，当C/D比值≥0.5且伴视盘的其他阳性改变，或C/D比值≥0.6时，均应做青光眼排除检查。

　　19.3.2 关于眼压 眼压是眼内容物作用于眼球内壁的压力。眼压测量虽然不作为公务员体检的常规检查项目，但作为青光眼三大诊断指标之一，在眼科检查发现可疑体征时仍需加做此项检查，故简要介绍如下：

　　眼压参考值为10～21 mm Hg。眼压>24 mm Hg、昼夜眼压差>8 mm Hg或双眼眼压差>5 mm Hg，为病理性眼压。一般认为非接触性眼压计不够准确，其结果仅供筛查或临床参考，在确诊青光眼时应采用Goldmann压平眼压计、手持压平眼压计或Schiotz压陷眼压计测量。由于高眼压并非都是青光眼，而正常眼压也不能排除青光眼，所以在评判眼压测量结果时应注意以下问题：

　　1)慢性单纯性青光眼早期眼压不是持续性升高，约有50%的患者单次眼压测量值低于21 mm Hg，因此，不能根据一两次眼压测量结果在正常范围内就判断为眼压不高，凡可疑病例应提供至少连续3天的单次眼压测量结果。此外，测量24小时眼压曲线，有助于发现眼压高峰及波动范围，是评判眼压的可靠依据。

　　2)高度近视等巩膜硬度偏低者，用Schiotz压陷眼压计所测眼压往往低于实际眼压，故要求测量校正眼压或用压平眼压计测量。

　　3)测量眼压时应注意测量误差。中央角膜厚度(CCT)是眼压测量的主要误差因素，CCT越厚，测得的眼压值越高，一些CCT较厚的正常人常被误诊为高眼压。CCT与压平眼压计测量值密切相关，所以在单项眼压高而无其他阳性体征时，应根据各地区条件做进一步检查，排除CCT因素所致的“假性高眼压”。

　　19.3.3 关于一眼视力合格而另一眼失明或无眼球的判定 一眼失明(视力仅存光感以下者为失明)或无眼球可由多种眼病所引起。按照条文规定，只要一眼视力合格，无引起合格眼视功能进行性损害的潜在可能，合格眼经散瞳后屈光间质及眼底检查未见明显异常，作为一般职位的公务员，应视为体检合格。但应尽量排除失明或无眼球眼可能存在的危及视力合格眼的各种因素，为此，应了解致盲或眼球摘除的原因，对因严重眼球穿通伤或肿瘤而摘除眼球者，须由原经治医院提供病情摘要，说明手术摘除眼球的理由，以供做结论时参考。

　　20 关于听力及耳鼻喉科疾病

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（编辑：Paelin）