公务员录用体检操作手册(13)

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　　第3篇 《公务员录用体检通用标准(试行)》实施细则

　　《标准》几乎述及所有临床医学专业学科，对各类疾病的诊断一般应根据病史、症状、体征及相关辅助检查，综合判定。但与临床所不同的是，作为一种选拔性体检，受检者往往担心查出疾病，影响自己的前途，所以在述及病史、症状时可能避重就轻或予以隐瞒;另外，体检的对象一般为健康人群，体检的目的主要是筛查重要器官的慢性疾病，而不少慢性疾病的早期临床症状也不明显。这些情况的存在给医师诊断造成困难。因此，体检时对《标准》中所涉及疾病的诊断常常只能以检查出的客观阳性表现作为主要依据。为便于医师掌握使用并作出判断及结论，避免对《标准》中的条文产生不同理解，特就《标准》的条文逐条予以解释说明。

　　1 关于器质性心脏病

　　第*条 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。

　　遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：

　　1.心脏听诊有生理性杂音;

　　2.每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握);

　　3.心率每分钟5O～60次或100～110次;

　　4.心电图有异常的其他情况。

　　1.1 条文解释

　　器质性心脏病系指客观检查发现有心脏结构或形态学上改变的各种心脏疾病。心脏病是多发病，严重危及人类健康。大多数心脏病是后天性的，如风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、冠心病、心内膜炎等，少数是先天性心脏病。无论是哪一种心脏病，严重者zui终可能发展为心力衰竭。

　　1.1.1 风湿性心脏病 严格来说应包括急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏瓣膜病两种疾病。前者是急性病，体检中难以遇见;后者是风湿性心脏炎累及心瓣膜及其附属结构(瓣膜环、腱索及乳头肌)所引起的病变及其后遗病变，多见于青壮年，zui常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，其他瓣膜也可受累。

　　1.1.2 心肌病 是指以心肌病变为主的心脏病，包括原发性和继发性两大类。原发性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以扩张型心肌病zui为常见;继发性心肌病是指继发于已知疾病的心肌损害。

　　1.1.3 冠心病 即冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病，绝大部分是由于冠状动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，少部分是冠状动脉痉挛所致。由于冠状动脉供血不足，产生一系列心肌缺氧表现。

　　1.1.4 先天性心脏病 系心脏及大血管在胚胎期中发育异常所引起、出生后即存在的心脏血管病变，是zui常见而且病种繁多的先天性畸形。先天性心脏病分为3类，即无分流类、左至右分流类、右至左分流类。成人常见者主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄、原发性肺动脉高压等，其主要症状为活动后心悸、气短、易疲乏、发绀、反复肺部感染，活动耐力减退，甚至发生昏厥及心力衰竭，故先天性心脏病原则上不合格。但是，以下两种情况除外：

　　1)先天性心脏病不需手术：原则上所有器质性心脏病均应按不合格处理，但某些轻型者，如直径小于0.5 cm的小的房间隔缺损、少量的血液返流、右位心等，临床上无明显症状，不影响生长发育，即使不手术预计日后病情也不会进展，能保持正常心脏生理功能，由专科医院出具能够正常生活、工作和学习、无须手术治疗的诊断证明后，可按合格处理。

　　2)先天性心脏病经手术治愈：指先天性心脏病手术治疗后无合并症，心功能好，未遗留心脏形态学或心电图异常改变，经原诊治医疗机构出具相关治愈证明后，可按合格处理。

　　1.1.5 克山病 是在我国黑龙江省克山县首先发现的一种地方性心肌病，病因迄今尚未阐明，分布具有地区性，东北地区较多见。病变主要以心肌为主，心肌呈变性、坏死和纤维化，zui终致使心脏扩大、心律失常、心功能不全。

　　1.1.6 需排除心脏病理性改变的几种异常情况：

　　1)心脏杂音：分两种，一种是生理性杂音，又称功能性杂音，存在此种杂音者心脏血管无器质性病变，心脏的其他检查如心电图、X线、超声心动图等均无异常发现;另一种是病理性杂音，也称器质性杂音，见于有器质性心脏血管病的患者，常因瓣膜病变、心脏扩大、血液异常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔径改变所致。生理性与病理性收缩期杂音的鉴别详见第2篇第1.2.2节中的表3。须结合病史、杂音特点并借助心电图、X线检查，必要时做超声心动图检查等予以鉴别。舒张期杂音、连续性杂音均属于病理性杂音。

　　2)偶发期前收缩(早搏)：早搏在临床上分为生理性与病理性两种，病理性早搏属于具有发展、恶化倾向的早搏。两种早搏有时不易区分，存在以下情况之一者，多可判断为病理性早搏。

　　①有器质性心脏病史(先天性或后天性)，或有全身其他组织器官严重疾病(如呼吸系统疾病伴呼吸功能不全、肾功能不全、脑损伤和疾病、胆胰疾病、各种内分泌疾病、代谢异常性疾病等)，或有严重水电解质紊乱。

　　②QRS波落在前一心动周期的T波上或后一心动周期的P波上的早搏，即所谓的RonT、RonP。

　　③低位性早搏(QRS>0.16秒)。

　　④多源性或多形性早搏。

　　⑤连发早搏(成对以上出现的早搏)。

　　⑥伴有其他心电图异常(如心电图同时显示有心肌损害改变等)的早搏。

　　3)心率每分钟5O～60次或100～110次：正常成人在安静状态下心率范围为60～100次/min，心率超过100次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快，为生理性心动过速;由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起的心动过速，为病理性心动过速。

　　心率低于60次/min称为心动过缓，可见于生理性原因，如长期体育锻练或重体力劳动者，只要心率不是过于缓慢(心率低于50次/min)，不伴有器质性心脏病，无任何不适，也不需要治疗，则不属于病态，有人称之为运动员心脏。病理性原因除可见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状腺功能减退等，以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后。

　　心率<50次/min 或>110次/min，作不合格结论;心率5O～60次/min或100～110次/min，如果心电图、超声心动图等检查未发现心脏异常征象，确属上述生理因素所致者，作合格结论。

　　4)心电图异常的其他情况：主要指没有明确病理意义的心电图改变。主要有以下几种情况：

　　①单纯顺钟向转位。

　　②单纯逆钟向转位。

　　③窦性心律不齐。

　　④窦性心动过速。引起窦性心动过速的生理性原因(如紧张、运动等)去除以后，复查心率降至正常范围。

　　⑤窦性心动过缓(心率多在50～60次/min)，无其他可疑阳性病史、症状和体征。

　　⑥窦房结内游走性心律。

　　⑦早期复极综合征。

　　⑧迷走神经张力增高(窦性心动过缓，ST段轻度抬高，T波较高)。

　　⑨单纯左室或右室高电压(临床查体除心电图有电压增高以外，各项检查结果均正常，

　　受检者胸壁较薄)。

　　⑩单纯Tv1>Tv5或Tv6，查无任何疾病。

　　室上嵴型QRS波(V1呈rsr’型，r>r’, I﹑V5导联无s波或s波在正常范围内)。

　　唤纯电轴左偏(不超过–45°)。

　　唤纯电轴右偏(不大于100°)。

　　瘤发良性早搏，查无器质性心脏病和其他系统疾病，心电图无诱发室性心动过速倾向。

　　値波高尖(波幅处于正常高限而无明确病因)。

　　笤微T波改变(以R波为主的导联T波略偏低，或胸导联T波出现切迹等)。

　　笤微S-T段改变(S-T段上斜形下移或水平型下移<0.05 mV)，无其他阳性病史、症状和体征。

　　可疑Q-T间期(Q-T间期轻度缩短或轻度延长)，未发现心脏病及其他系统疾病和中毒。

　　可疑U波，U波明显，但未高于T波，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。

　　唤纯完全和不完全性右束支传导阻滞，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。

　　非生理原因所致的窦性心动过速和过缓、频发(≥6次/min)期前收缩(包括房性、交界性、室性)、异位心动过速、心房扑动和颤动、传导阻滞(包括窦房阻滞、房室传导阻滞、左束支阻滞、多束支阻滞)、慢快综合征、异常Q波、心房或心室肥大及劳损、缺血性ST-T改变、不明原因宽大U波、伴有心动过速史的预激综合征等，不合格。

　　个别人有上述某种异常，但体检前已经过医学上公认的充分进一步检查和必要观察，经心血管病专家确认对健康和正常工作无不良影响，可经特别鉴定作出合格的结论，但要确保相关资料可靠真实、有法律效力。

　　在处理非特异性ST-T改变时，作不合格结论应谨慎，因这种改变在正常人群中发生率较高(特别在育龄女性中)，若无证据证明有心脏病理性改变者，不能轻易作不合格结论。比较经济易行的除外病理性改变的方法是做心得安试验、心脏负荷试验、超声心动图等检查。

　　发现心电图的其他轻度异常改变，应结合临床，确因植物神经功能等良性原因所致者，应作合格结论。

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（编辑：Paelin）