公务员录用体检操作手册(18)

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　　3.2.9 恶性淋巴瘤

　　1)病史询问要点：以往有无淋巴瘤病史，对有浅表淋巴结肿大体征者应重点询问淋巴结肿大的进展情况以及有无疼痛、发热等症状。

　　2)查体要点：有无全身浅表淋巴结肿大，若有注意其硬度、活动度、是否融合;有无肝脾肿大。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：可有贫血、淋巴细胞数量增多。

　　胸部X线片：可见纵隔阴影增宽、肺门淋巴结肿大。

　　腹部B超：除肝脾肿大外，可见腹膜后淋巴结肿大。

　　以淋巴结肿大为主要表现者，必要时可取淋巴结活检，以进一步明确诊断。

　　3.2.10 多发性骨髓瘤

　　1)病史询问要点：多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，早期主要表现为骨痛、易骨折，病史询问时应注意。

　　2)查体要点：本病体征一般不明显，有时可见贫血，诊断主要是依靠病史提示和有针对性的辅助检查。

　　3)辅助检查要点：对有骨痛或病理性骨折、贫血、反复发热等可疑病例，必要时可组织会诊或做进一步检查，根据骨骼X线片有无溶骨及骨质破坏、骨髓片有无异常浆细胞增多、尿本周蛋白是否阳性、血浆蛋白电泳有无M成分等作出诊断。

　　3.2.11 脾功能亢进

　　1)病史询问要点：既往有无慢性肝炎、血吸虫病等疾病史，注意寻找原发疾病的线索。

　　2)查体要点：查体可见脾脏肿大及原发疾病的相关体征。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：全血细胞减少或白细胞、血小板减少。

　　腹部B超：显示脾脏肿大。

　　一般根据血液检查特点、B超检查提示脾脏肿大，结合原发疾病综合判断，即可诊断。

　　3.2.12 血小板减少症

　　1)病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血(如鼻出血或牙龈出血)史。

　　2)查体要点：注意出血的性状和部位，有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血小板计数低于参考值下限，即可诊断。

　　3.2.13 血小板减少性紫癜

　　1)病史询问要点：有无反复的皮肤黏膜出血史，如鼻出血或牙龈出血，有无家族出血史。

　　2)查体要点：注意有无紫癜、牙龈出血点、口腔黏膜血疱等，有无肝、脾、淋巴结肿大。

　　3)辅助检查要点：血常规检查血小板计数低于参考值下限。

　　有出血症状并伴血小板减少即可诊断。

　　3.2.14 过敏性紫癜

　　1)病史询问要点：有无自发性的皮肤紫癜，尤其是两下肢皮肤反复出现紫癜，紫癜治疗情况，是否可自发消退;有无其他类型紫癜的相关症状如腹痛、关节痛、血尿等。

　　2)查体要点：单纯型过敏性紫癜病变仅表现在皮肤，紫癜的特点是分布于四肢、臀部，多在伸侧，多为对称性，皮疹分批出现，可高出皮面伴痒感;其他各型紫癜可在皮肤紫癜发生前或发生后出现相应体征，如腹型紫癜可有腹部脐周压痛，关节型紫癜可见关节红肿、压痛及功能障碍，肾型紫癜可有水肿、血压增高等，结合紫癜特点一般容易诊断。

　　3)辅助检查要点：

　　血常规：血小板计数正常。

　　尿常规：肾型紫癜可有镜下血尿、尿蛋白阳性。

　　3.2.15 血友病

　　1)病史询问要点：有无家族史，有无皮肤黏膜自发出血或轻伤后出血不止史，或月经过多史，创伤或手术时有无异常出血史等。

　　2)查体要点：发作期可有关节肿胀和压痛等体征。

　　3)辅助检查要点：本病主要通过病史进行诊断，必要时可进一步做凝血时间、部分凝血活酶时间等血液学检查确诊。

　　3.2.16 白血病

　　1)病史询问要点：有无发热、出血、贫血等相关症状。

　　2)查体要点：检查有无皮肤黏膜出血点、瘀斑，有无贫血貌，有无肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等体征。

　　3)辅助检查要点：血常规检查白细胞总数可升高，分类可见各期白细胞;多呈正常细胞性贫血。

　　可疑病例应及时请血液科会诊，必要时作骨髓检查以明确诊断。

　　3.3 注意事项

　　3.3.1 血液病种类繁多，临床表现多种多样，体检中应尽量详细询问并记录病史(本人应如实反映)，以寻找原发疾病线索;查体应认真全面，避免遗漏重要体征;除了血常规检查，必要时可增加实验室辅助检查项目。要综合分析病史询问、查体和辅助检查结果，尽可能地避免漏诊。

　　3.3.2 血液病多属于全身性、难治性疾病，对健康的影响大多较为严重，故原则上均按不合格处理。但有些血液病，其病因明确(如病毒感染、药物反应、炎症等)且易于纠正，对健康影响较小(如只引起血小板或白细胞一过性轻度减少或增高、轻度缺铁性贫血等)，消除病因后复查能够很快恢复正常，可按合格处理。

　　3.3.3 血液病的病因复杂，有些病因体检中一时难以明确，且体检的目的主要不是针对病因寻找治疗方法，故应注意把握疾病的诊断，能够作出是否合格的结论即可。除贫血外，对其他一些血液病的病因学诊断、病名诊断不必过分深究，例如可作出血小板减少症、紫癜等初步诊断并在此基础上作出不合格结论，而没有必要作出是何种血小板减少症、何种紫癜的诊断。

　　4 关于结核病
 

　　第四条 结核病不合格。但下列情况合格：

　　1.原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者;

　　2.肺外结核病：肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医疗机构检查无变化者。

　　4.1 条文解释

　　结核病是由结核分枝杆菌侵入人体后引起的慢性传染病。结核分枝杆菌可侵犯各个脏器，但由于它主要是通过呼吸道传播，故结核病以肺结核zui为多见，约占结核病总数的90%。临床表现可分为全身症状和局部症状，前者表现为低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等，后者主要表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。根据《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核被列为乙类传染病进行管理，痰涂片或培养找到结核分枝杆菌的患者是结核病的传染源，也是结核病控制工作的重点对象。

　　4.1.1 结核病的临床分类 采用1998年制定的中国结核病分类法。

　　1)原发性肺结核(Ⅰ型)： 指初次感染引起的结核病，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多数患者临床症状轻微。本型肺结核多见于儿童，近年来青年和成年人发病率有增高趋势。

　　2)血行播散性肺结核(Ⅱ型)： 结核分枝杆菌进入血流后广泛散布到肺而引起的肺结核。急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)系大量结核分枝杆菌一次或短期内多次进入血流播散至肺部所致;亚急性或慢性血行播散性肺结核系少数结核分枝杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。

　　3)继发性肺结核(Ⅲ型)： 是成年肺结核中的zui常见类型，多数为体内潜伏的结核分枝杆菌重新繁殖引起已静止的原发病灶重新活动所致，少数为外源性再感染所致。本型肺结核包含浸润型和慢性纤维空洞型肺结核。

　　4)结核性胸膜炎(Ⅳ型)： 可发生于任何年龄，胸膜炎可与肺部结核同时出现，也可单独发生而肺内未见结核病灶，临床上分为干性和渗出性结核性胸膜炎。

　　5)其他肺外结核(Ⅴ型)： 按结核病灶所在的部位及脏器命名，如肾结核、骨结核、结核性脑膜炎、腹膜结核(结核性腹膜炎)、肠结核、肠系膜淋巴结结核、泌尿生殖系结核及淋巴结核等。

　　4.1.2 结核病临床治愈标准 《标准》中所列的各种结核病，包括现症患者及经治疗但还未达到临床治愈标准者，均作不合格结论。另外，对血行播散性肺结核，《标准》未作出明确说明，是因为此型肺结核病变广泛，治疗后病变完全吸收者视为临床治愈，病变融合者按继发性肺结核标准处理。

　　按照本条款规定，结核病必须达到临床治愈并稳定1～2年方可作合格结论。具体判定标准如下：

　　【肺结核临床治愈】

　　经规范疗程(初治6个月，复治8～12个月，耐药及耐多药病例18～24个月)的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性(病灶稳定)，经过1年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动(痰抗酸菌涂片每月3次、连续6个月均阴性或结核分枝杆菌培养阴性)，可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。

　　【肺外结核临床治愈】

　　经规范疗程的抗结核药物治疗，停药后病变全部吸收或无活动性(病灶稳定)，分泌物结核分枝杆菌培养阴性，经过2年的观察随访，无细菌学复发和病灶活动，可以作出临床治愈的诊断及合格的结论。

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（编辑：Paelin）