公务员录用体检操作手册(14)

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　　1.2 诊断要点

　　体检过程中心脏疾病的诊断主要依据病史、内科查体、心电图检查及胸部X线检查，发现可疑者，可根据实际情况，选择会诊、超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验等方法取得更可靠的诊断依据。作为体检，介入性诊断方法一般不能作为可选择的检查项目。

　　1.2.1 风湿性心脏病

　　1)病史询问要点：注意发病的年龄特点，以往有无风湿热病史，有无心慌、胸闷、活动后喘憋等症状。

　　2)查体要点：注意有无颈静脉搏动、二尖瓣面容，有无心音亢进、减弱或分裂，各瓣膜区有无心脏杂音、震颤，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是风湿性心脏病zui常见但易疏漏的特异性体征，应特别注意。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：注意有无异常P波(宽大或呈双峰样的二尖瓣型P波)，有无左/右心房扩大或左/右心室肥厚的心电图表现，有无心动过速、房性早搏、室性早搏、房颤等心律失常。

　　X线：注意有无心脏增大，有无“二尖瓣型心脏”(“梨型心脏”)、“主动脉型心脏”等特征，有无肺血异常。

　　超声心动图：当体征不典型、诊断不明确时可施行此检查，以明确瓣膜狭窄和关闭不全的程度、瓣叶的厚度、活动度、有无钙化，并可了解瓣下结构的形态、心室扩大、心肌肥厚、心脏功能情况等。

　　1.2.2 心肌病

　　1)病史询问要点：有无明确的病毒性心肌炎病史(原发性心肌病无此病史)，有无心慌、心前区痛、劳力性呼吸困难、晕厥、易疲劳等表现。

　　2)查体要点：注意有无心脏扩大、心音减弱、心脏杂音，有无左心衰和/或右心衰的相应体征。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：可见ST-T改变，异常Q波，心室肥厚，左或右束支传导阻滞或房室传导阻滞，以及各种心律失常，而这些异常无其他原因可以解释。

　　X线：可见肺淤血、心脏增大等表现，尤其是心影呈球形增大伴搏动减弱，而这些异常无其他原因(如心包积液)可以解释。

　　超声心动图：可疑病例可作此项检查，对于心肌病的诊断具有重要价值，可显示心脏的解剖结构、室壁活动度、血流信息和心脏功能情况等。

　　1.2.3 冠心病

　　1)病史询问要点：以往有无心绞痛或心肌梗死发作史，发病及诊治情况。

　　2)体格检查要点：在非发作期一般没有特殊阳性体征。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：心肌供血障碍发生时产生的电生理变化可以在心电图上有所反映，因心肌缺血部位不同，心电图的改变也不一样。主要表现为特征性ST段及T波改变;心肌坏死时可出现病理性Q波;心肌缺血也可造成室内传导障碍，表现为各种传导阻滞，如左前分支阻滞、完全性左束支阻滞、完全性右束支阻滞、左后分支阻滞等;还可出现各种心律失常。

　　需要注意的是，虽然心电图对于诊断冠心病有重要意义，但有些心电图改变并不是特异性的，仅通过心电图诊断冠心病并不可靠;患冠心病者也不一定有心电图改变。对于公务员录用体检来说，发现心电图的异常病理性改变即可作出不合格的结论，并不一定非要明确诊断冠心病。

　　对可疑病例，必要时可根据条件做进一步检查，如心得安试验、心电图运动负荷试验、动态心电图或超声心动图检查等，以取得更可靠的诊断依据。

　　1.2.4 先天性心脏病

　　1)病史询问要点：有无经过确诊的先天性心脏病病史，有无活动后心慌、气短、活动耐量减少，有无发绀、经常患呼吸道感染等病史。

　　2)查体要点：大多数先天性心脏病具有特殊的体征，典型的病理性杂音是其zui重要的表现。杂音部位因病种而异，多位于胸骨左缘第2～4肋间，多为收缩期杂音，较粗糙、响亮，可伴有震颤;杂音也可呈双期连续性杂音，多为动脉导管未闭所致。还应注意有无其他体征如发绀、心脏扩大(可表现为心前区隆起)、脉压加大、周围血管征、生长发育迟缓等。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：注意有无心房或心室肥大、束支传导阻滞、各种心律失常等表现。

　　X线：注意有无肺血异常，有无肺动脉段凸出，主动脉结大小，有无左或右心室增大。

　　超声心动图：发现可疑病理性杂音特别是怀疑为先天性心脏病者，均应常规做超声心动图检查。

　　一般来说，绝大多数先天性心脏病根据体征、超声心动图检查即可确诊。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心(不合并其他心脏畸形)，其本身并不引起明显的病理生理变化，受检者既无症状，也无须治疗，应视为体检合格。

　　1.2.5 克山病

　　1)病史询问要点：发病具有流行病学特点，是诊断克山病的重要依据。

　　2)查体要点：注意有无心脏增大、心律失常、心力衰竭的体征表现。

　　3)辅助检查要点：

　　心电图：可伴有各种形式的心律失常，包括ST-T改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、Q-T间期明显延长、多发或多源性室性早搏、阵发性室性或室上性心动过速、房颤、P波异常等。

　　X线：可见心脏增大等表现。

　　1.3 注意事项

　　1.3.1 关于“心脏听诊有生理性杂音” 青年人在体检中可因紧张、活动多等因素，出现心脏生理性杂音增强的现象。收缩期杂音按6级分级，主动脉瓣区1级、心尖区2级、肺动脉瓣区3级以内的柔和的递减性吹风样杂音属于生理性杂音，对出现级别略超过上述等级的柔和的递减性吹风样杂音者，可让其在休息安静后复查，当心率和血压趋向正常后杂音级别能达到规定级别，仍可认为是生理性杂音。对杂音定性无把握时，可做超声心动图等相关检查。

　　1.3.2 关于“每分钟少于6次的偶发期前收缩(有心肌炎史者从严掌握)” 此规定基于期前收缩在无器质性心脏病的人群中很常见的情况而制定，须按第2篇第1.2.2节述及的6点予以鉴别，若能认定为病理性期前收缩，作不合格结论。

　　若听诊发现期前收缩≥6次/min，应及时请主检医师复核，或尽早做心电图检查，证实诊断后作不合格结论。

　　1.3.3 关于“心率每分钟5O～60次或100～110次”

　　1)对有确实证据证实为运动员心脏、身体素质好的窦性心动过缓、心率略低于50次/min者，可以作为个案研究处理。

　　2)心率易因受环境、情绪等因素影响，在体检中一时性心率加快发生率较高。对心率每分钟超过100次者，首先要消除紧张情绪和体力活动等生理因素的影响，让其休息15～30分钟后测第2次，选其中低值，记入体检表;仍不能低于100次/min者，可根据具体情况选择其他方法做进一步检查，以除外心脏病理性改变，同时应注意除外“甲状腺功能亢进”等心外疾病的可能。

　　2 关于高血压和低血压

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（编辑：Paelin）