公务员录用体检操作手册(19)

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　　4.2 诊断要点

　　4.2.1 肺结核

　　1)病史询问要点：有无肺结核接触史，有无低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身症状，有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。

　　2)查体要点：肺结核如果病变范围不大，体征一般并不明显。查体中注意有无贫血貌、消瘦，肩胛间区有无湿啰音或局限性哮鸣音。结核性胸膜炎可因积液量不同体征各异，少量积液时可无异常体征;积液较多时可见患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，严重胸膜增厚时患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄，两者均表现呼吸运动减弱、呼吸音减低或消失。干性胸膜炎听诊可闻及胸膜摩擦音。

　　3)辅助检查要点：

　　⑴胸部X线检查：可以判断病变部位、范围、性质及有无空洞形成等，并根据X线表现确定肺结核的类型。由于轻症肺结核的临床症状和体征多不典型或完全缺如，痰检阳性率不高，因此胸部X线检查成为诊断肺结核的重要依据，通过常规X线胸片可以解决部分肺结核的诊断问题。但肺结核的影像学表现复杂繁多，且受读片医师水平和经验等因素的影响，因此应注意避免单纯依靠X线影像诊断，可结合其他辅助检查结果综合分析后作出判断。例如，对于X线胸片怀疑为肺结核者，必要时以CT作为补充检查手段，或者进一步做痰抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养、结核菌素试验(PPD5TU)、抗结核抗体检测等，以明确诊断。

　　各型肺结核的胸部X线表现如下：

　　①原发性肺结核：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。肺内斑片状渗出病变为原发灶，沿淋巴管达相应的肺门或纵隔淋巴结，导致淋巴结炎、淋巴结肿大。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎形成“哑铃型”，即典型的原发综合征，轻者可自愈;当原发病灶吸收后，部分原发性肺结核即表现为胸内淋巴结结核。

　　②血行播散性肺结核：急性粟粒型肺结核表现为散布于两肺野、分布均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影，正常肺纹理常不能显示;亚急性或慢性血行播散性肺结核表现为大小不一、密度不同、分布不均的结节状阴影，病灶多见于两肺中上肺野。

　　③继发性肺结核：病变多位于单侧或双侧肺野上方，病灶的性质复杂多样，渗出、增殖、干酪性病变可同时并存。渗出性病灶常表现为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊;增殖性病变多表现为边缘清晰、密度增高的结节状阴影;干酪性病变常呈颗粒状、结节状、团块状(结核球)、大片实变状阴影。

　　④结核性胸膜炎：因积液量不同，X线影像表现各异。少量积液时正位胸片可见肋隔角模糊或消失;中、大量积液时可见自胸腔外上斜向内下呈弧形的均匀、密度增高阴影。若与肺部结核同时存在，X线可见肺内病灶。干性胸膜炎X线可无异常发现。

　　⑵痰细菌学检查：痰抗酸菌涂片、结核分枝杆菌培养是确诊肺结核病zui特异的方法，阳性者即可诊断。涂片或培养阳性表示结核病变活动，并具有传染性，需要进行重点防治。有符合肺结核的临床和X线影像表现时，涂片阴性并不能除外肺结核的诊断。

　　⑶其他辅助检查：结核菌素试验阳性说明已感染结核分枝杆菌或接种过卡介苗，强阳性有助于结核病诊断。但由于结核菌素试验主要提示结核分枝杆菌感染后机体反应的强烈程度，而不能说明是否患结核病，因此只能作为参考指标，需结合其他临床情况考虑确诊。

　　4.2.2 其他肺外结核

　　1)肾结核：常继发于全身其他器官的结核病变，尤其是肺结核。肾结核多发生在20～40岁的成人，全身症状一般不明显，主要表现为膀胱刺激症(尿频、尿急、尿痛)以及血尿、脓尿、腰痛等。查体时应注意全身其他部位有无结核病灶，尤其是男性的前列腺、输精管、附睾有无结节，肾区有无肿块，肋脊角有无叩痛。需注意肾结核在初期临床症状甚少，一般仅在检验尿液时有异常发现。肾结核的尿液检查呈酸性反应，可见红细胞、白细胞数量增多，甚至出现蛋白尿和肾功能异常，进一步做尿液涂片或培养查出结核分枝杆菌即可确诊。腹部CT、B超检查可发现肾实质破坏、钙化、空洞。静脉肾盂造影对诊断也有帮助。

　　2)骨结核：绝大多数继发于肺结核，常见发病部位是脊柱，其次是膝、髋、肘等关节。可有午后低热、倦怠、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身中毒症状。查体可见患病关节功能障碍、肿胀、疼痛和畸形。可疑病例应做相应部位X线或CT等检查，以明确诊断。

　　3)腹膜结核：即结核性腹膜炎，是由于结核分枝杆菌感染而引起的慢性弥漫性腹膜炎症，分为渗出型(腹水型)、干酪型和粘连型等3种类型，以渗出型zui为多见。如果3种类型重叠存在，称为混合型。除全身中毒症状(低热、盗汗、乏力、消瘦等)外，查体可有腹部压痛伴反跳痛，粘连型者腹壁触诊有柔韧感(揉面感);可有腹水征;腹部包块多见于粘连型或干酪型。

　　4)淋巴结核：重点询问有无结核病密切接触史、结核病病史或淋巴结核破溃史。颈淋巴结核较为多见，早期表现为颈部淋巴结慢性无痛性肿大，淋巴结质硬、成堆、活动或粘连成串，也可液化破溃形成慢性窦道。X线胸片有时可伴有肺部结核病灶。对可疑病例，可进行活组织病理学检查，以明确诊断。

　　4.3 注意事项

　　4.3.1 凡临床诊断为进展期的肺结核均属活动性肺结核，无论其是否排菌、是否具有传染性，均作不合格结论。已愈合的陈旧性肺结核，例如结核病灶硬结、钙化，结核性胸膜炎治愈后仅遗留胸膜肥厚、粘连等，可作合格结论。

　　4.3.2 结核病临床治愈须以二级以上专科医院(含二级专科医院)或结核病防治机构出具的诊断证明为依据，诊断证明应有病情摘要，内容包括诊断、用药经过、停药时间、疗效以及目前情况，以作为判断是否合格的依据。

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（编辑：Paelin）