公务员录用体检操作手册(24)

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　　3)辅助检查要点：

　　⑴血常规：代偿期可在正常范围，失代偿期可有贫血、白细胞数减少及血小板数减少(脾功能亢进表现)。

　　⑵肝脏生化：代偿期血清ALT、AST可正常或仅有轻度异常。

　　⑶B超：通过超声对肝脾的测量，可以了解肝硬化时肝脏的形态、大小、实质结构的改变，确定有无脾脏肿大、门静脉压增高和腹水。

　　肝硬化B超诊断标准如下：

　　①肝脏形态学变化：规律为肝脏肿大→肝脏萎缩。肝肿大时肝形态较饱满、边缘钝，尤以尾叶肿大、回声减低的表现为突出;肝萎缩首先发生于肝右叶，逐渐发展为全肝萎缩，肝萎缩时肝体积缩小，位置上移，边缘过锐，肝表面(膈面)不光滑，可有小结节样变化。

　　②肝实质回声变化：回声增粗、不均匀，甚至可见到数毫米大小的散发结节，结节以等回声或较低回声常见。

　　③脾脏肿大：注意脾脏肿大程度。脾肿大判定标准详见第2篇第4.4节。

　　④门静脉、脾静脉内径增宽：门静脉内径>1.3 cm，脾静脉内径>0.9 cm，走行迂曲。

　　⑤可出现腹水。

　　8.3 注意事项

　　8.3.1 关于良性肿瘤的体检结论 《标准》条款未对良性肿瘤作出限制性规定，这是因为良性肿瘤多生长缓慢，不侵犯邻近组织，不发生转移，对诊断明确、无相关症状、不影响脏器功能且不需要进行治疗者，一般应视为体检合格。但如果肿瘤发生在重要器官如纵隔、心脏、颅脑等，或肿瘤体积较大产生压迫、梗阻等症状，或易发生感染、肿瘤破裂等并发症，则这部分患者应及早到医院进行手术等治疗，参照《标准》的有关章节，作体检不合格结论。

　　8.3.2 关于肝硬化的临床诊断 肝硬化是慢性肝炎发展的zui终阶段，某些处于肝硬化代偿期的患者可能不具有任何症状及体征，某些稳定期的患者血清ALT、AST水平也可在正常范围以内，故体检中肝硬化的临床诊断应主要以B超检查为依据。

　　9 关于泌尿系统疾病

　　第九条 急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。

　　9.1 条文解释

　　肾脏疾病发病率高，不同的肾脏疾病预后也不同，本条款主要是针对一些严重的肾脏病而制定。常见的有急性肾炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病临床上难以彻底治愈，容易反复发作或进行性发展，随着病程的不断发展在后期可出现不同程度的肾功能损害，甚至肾功能衰竭，故不合格。

　　9.1.1 急慢性肾炎 这里泛指各种肾炎，包括急性、慢性、原发性和继发性肾炎。原发性者病因不清，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等;继发性者是指由其他全身性疾病累及肾脏所致，肾炎是原发疾病的严重并发症之一，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。上述疾病如失治，后期均可发展为不同程度的肾功能不全，甚至肾功能衰竭，需要长期透析治疗或做肾移植手术才能维持生命。

　　9.1.2 慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎是指肾脏及肾盂的炎症，属于上尿路感染，大都由细菌上行感染所致，故常伴有下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎等。尿路梗阻如尿路结石、狭窄致使尿流不畅、局部抗菌能力降低，是肾盂肾炎的重要诱因。据统计，尿路梗阻者约60%并发肾盂肾炎。根据临床病程及症状，将肾盂肾炎分为急性及慢性两期。急性肾盂肾炎若治疗及时、规范，可完全治愈;若未能治愈，可转为慢性肾盂肾炎，感染可反复发作，肾脏损伤日益严重，肾实质萎缩，肾盂肾盏变形、狭窄，而zui终可损害肾功能。

　　9.1.3 多囊肾 是肾脏的一种先天性异常，为遗传性疾病，在遗传方式上表现为常染色体显性遗传(成人型)和常染色体隐性遗传(婴儿型)两种，以前者多见，发病率约0.1%。大多数患者在40岁左右开始出现症状，临床主要表现为腰痛、腹部肿块、血尿和高血压。病变特点为双肾增大，肾皮质和髓质内满布大小不等的囊肿，两侧肾脏病变程度可不一致，并可伴有其他脏器如肝脏、脾脏、胰腺的囊肿。本病属于进行性发展的疾病，囊肿随病程发展而不断增多、增大，压迫肾实质并导致并发症的发生，使功能型肾实质日益减少，zui终可导致肾功能衰竭。

　　9.1.4 肾功能不全 分为急性、慢性两种，体检中遇到者一般均为慢性病例。肾功能不全与肾功能衰竭是疾病发展的不同阶段，从肾功能不全代偿期、失代偿期，逐渐进展到肾功能衰竭期、尿毒症期(慢性肾功能衰竭的终末阶段)，肾功能不全进展到失代偿期阶段后可统称为慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭是各种原发性和继发性慢性肾脏疾病持续进展、肾功能恶化的结果，是肾脏疾病的功能诊断，zui终出现以代谢废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。

　　9.2 诊断要点

　　9.2.1 急性肾炎 包括各种病因引起的急性肾小球疾患，以感染引起的急性肾小球肾炎zui常见。

　　1)病史询问要点：发病前1～3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染史，以及丹毒、脓皮病等皮肤链球菌感染史。

　　2)查体要点：本病以急性肾炎综合征为主要表现，体检时应注意有无水肿(特别是眼睑水肿)、高血压。

　　3)辅助检查要点：尿常规检查可见尿液异常，如血尿、蛋白尿，部分病例尿沉渣检查可见到上皮细胞和各种管型。血尿为诊断急性肾炎的必备条件，没有血尿不能诊断急性肾炎。蛋白尿则可轻可重。

　　一般根据咽峡部、皮肤等处链球菌感染后发生水肿(轻者多只有上眼睑水肿)，高血压，尿液检查有血尿(肉眼血尿或镜下血尿)、蛋白尿，即可作出临床诊断。表现不典型而怀疑本病者需要详查，特别应反复检查尿常规，以协助确诊。

　　9.2.2 慢性肾炎 系由多种病因引起的一组肾小球疾病，蛋白尿、水肿、高血压是其主要临床表现，它与急性肾炎是两种不同的疾病，大部分慢性肾炎患者并无急性肾炎病史。

　　1)病史询问要点：起病经过，大多数为隐匿起病，病程长，病情发展缓慢，多以水肿为首发症状。

　　2)查体要点：注意有无水肿，特别是眼睑、下肢水肿，有无高血压。

　　3)辅助检查要点：慢性肾炎活动的指标包括持续性镜下血尿、红细胞颗粒管型尿、尿白细胞及上皮细胞明显增多，伴有高血压或高度水肿，容易发展成为慢性肾功能衰竭。

　　9.2.3 继发性肾炎 以弥漫性结缔组织病引起者zui为常见，其中由系统性红斑狼疮累及肾脏者称为狼疮性肾炎，过敏性紫癜累及肾脏者称为紫癜性肾炎。

　　1)病史询问要点：有无相关病史，特别是红斑狼疮或过敏性紫癜等疾病史。

　　2)查体要点：狼疮性肾炎除急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿、高血压)外，结合皮肤特有病损表现、多系统多器官受累表现，紫癜性肾炎结合典型的皮疹特征，可以作出临床诊断。

　　3)辅助检查要点：尿常规检查见血尿、蛋白尿，部分可见到上皮细胞和各种管型，表现基本同肾小球肾炎。作为公务员录用体检，各种肾炎均按不合格处理，故一般不再做进一步详查确定肾炎分类。

　　9.2.4 慢性肾盂肾炎

　　1)病史询问要点：有无急性肾盂肾炎病史，有无尿频、尿急等尿路刺激症状，有无低热、乏力、腰酸、腰痛等症状。

　　2)查体要点：本病一般体征不明显。

　　3)辅助检查要点：尿常规检查是zui简便而可靠的检测方法，可见白细胞、蛋白尿，有的可见脓尿(白细胞>5个/高倍视野)。腹部B超检查有时可见肾盂变形、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小明显不等。

　　慢性肾盂肾炎的临床表现较为复杂，作为体检，对病史不可靠或泌尿系统症状不典型者，只要多次尿液检查均显示异常(以白细胞增多为主),B超检查提示肾脏有形态或梗阻性改变，即可作出临床诊断。

　　9.2.5 多囊肾

　　1)病史询问要点：有无本病家族史，有无腰痛、血尿、尿路感染等症状。

　　2)查体要点：注意有无高血压，多囊肾患者约半数有高血压，同时注意有无腹部或腰部包块。

　　3)辅助检查要点：多囊肾诊断主要依据B超检查，可见肾轮廓增大，形态失常，肾实质内显示多个大小不等的无回声区，呈弥漫性分布，互不相通，常合并其他脏器病变，如多囊肝、多囊脾。

　　本病应注意与单纯性肾囊肿相鉴别。后者一般无临床症状，不引起肾功能不全，常在体检做B超检查时偶然发现。孤立性肾囊肿多数发生在单侧，呈圆形或椭圆形，位于肾皮质，内部无回声，壁薄、光滑，后方回声增强;多发性肾囊肿肾内可见多个呈圆形或椭圆形无回声区，来自于肾皮质，不与集合系统相通。一般通过B超检查即可明确诊断。

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（编辑：Paelin）